Рак на бъбрека
Обща информация
Каква е функцията на бъбреците?
Бъбреците са два органа с бобовидна форма в задно-страничната част на корема, които филтрират кръвта и отделят урина. Те са важни за различни процеси в тялото, в това число за регулиране на кръвното налягане, образуването на кръвни клетки и поддържането на костите в добро състояние.
Какво е рак на бъбреците?
Ракът на бъбреците е злокачествено нарастване на клетките (тумор) в бъбреците. Медицинското му название е бъбречноклетъчен карцином. Туморът в бъбреците може да бъде и доброкачествен.
Ракът на бъбреците е общо понятие. Съществуват много разновидности на туморите и етапи на заболяването. Лечението зависи от специфичните характеристики на тумора и експертния опит на медицинския екип.
Ракът на бъбреците представлява около 2% от всички случаи на рак в световен мащаб. През последните двадесет години броят на случаите на рак на бъбреците в Европа леко се е увеличил, но за голяма част от региона се е увеличила и степента на преживяване. Благодарение на по-честата употреба и подобренията на технологиите на образна диагностика с ултразвук и КТ, сега все повече случаи на рак на бъбреците се диагностицират на по-ранен етап.
При мъжете има по-голяма вероятност за рак на бъбреците, отколкото при жените. При повечето хора диагнозата се поставя между 60 и 70 години.
Стадии на заболяването
Има различни етапи на рака на бъбреците. Ако туморът е ограничен в рамките на бъбрека и няма разсейки, това се нарича локализиран рак на бъбреците. При локално напреднал рак на бъбреците туморът се е разраснал извън бъбреците към околната тъкан или вени, надбъбречната жлеза или лимфните възли. Лекарите говорят за метастатично заболяване, ако ракът се е разпространил или към далечни лимфни възли или към други органи.
Рискови фактори за рак на бъбреците.
Причините за рак на бъбреците често трудно се определят. Общите рискови фактори са:
- Пушене
- Затлъстяване
Роднина по права линия от първа степен с рак на бъбреците или високо кръвно налягане също представляват потенциални рискови фактори. Някои промени в начина на живот, най-съществените сред които са отказване от цигарите и поддържане на здравословно тегло, може да намалят риска от рак на бъбреците.
Симптоми
Въпреки, че ракът на бъбреците като цяло е асимптоматичен, един на десет души има симптоми, като болка отстрани на тялото или кръв в урината. Това може да е признак, че болестта е в напреднал стадий. При някои хора се наблюдават т.нар. паранеопластични синдроми. Това са реакции на организма към всеки тип рак и може да включват високо кръвно налягане, отслабване, висока температура, анемия, загуба на мускулна маса и липса на апетит. Синдромите, които обикновено се свързват с рак на бъбреците, включват промени в ензимите на черния дроб и кръвните тромбоцити. Тези промени обикновено се установяват по време на изследвания и не предизвикват никакви симптоми
Болка в костите или непрекъсната кашлица може да бъдат признак, че ракът се е разпространил в тялото. Това състояние е известно като метастатично заболяване.
Диагностика
Образната диагностика е важна при диагностицирането и класификацията на туморите на бъбреците. Най-често използваните техники са ултразвук, КТ и ЯМР. В някои случаи се взима и биопсия, за да се установи по-добре какви са специфичните характеристики на тумора.
Образна диагностика с контрастни средства
След установяването на тумора, лекарят трябва да разбере дали той е злокачествен. Такава информация може да се получи чрез ултразвук, КТ или ЯМР с контрастни средства в областта на корема и таза. КТ и ЯМР могат да покажат и:
- Разположението и големината на тумора;
- Дали има уголемени лимфни възли;
- Дали туморът се е разпространил към съседни органи, като надбъбречната жлеза, черния дроб, далака или панкреаса;
- Дали туморът е засегнал и пикочната система;
При изследвания с контрастни средства, контрастното вещество се приема интравенозно, обикновено през ръката. Контрастното вещество очертава вените и артериите в различен цвят на снимките. Този тип снимки дават възможност на рентгенолога да анализира тумора. Резултатите насочват самото лечение.
Ако сте алергични към контрастни вещества, ще ви бъде направен ЯМР или КТ без използването на контрастни средства.
Бъбречна туморна биопсия.
При бъбречна туморна биопсия се взимат една или две проби от туморната тъкан. Първо се прави местна упойка. След това лекарят вкарва игла през кожата и използва ултразвук или КТ, за да определи мястото на тумора. Пробите от тъканта се анализират от патолог, за да се определи бъдещото лечение.
Бъбречната биопсия не е стандартна процедура при диагностицирането на рак на бъбреците. Биопсия може да е необходима, ако:
- Резултатите от скенера не са достатъчно ясни;
- Имате малък тумор, който може да се лекува с активно наблюдение;
- Имате малък тумор, който може да се лекува с радиочестотна аблация или криотерапия;
Биопсиите могат да доведат до кръв в урината, а по-рядко могат да доведат и до по-сериозно кръвотечение. Като цяло бъбречната туморна биопсия е безвредна процедура.
Класификация.
Туморите на бъбреците се класифицират според стадия, подвида и степента на агресивност на туморните клетки. Тези три елемента са в основата на възможния курс на лечение.
Система за определяне на стадия.
Туморният стадий посочва колко напреднало е развитието на тумора и дали има метастази в лимфните възли или други органи.
Определянето на стадия на тумора в бъбреците се базира на класификацията тумор – възли - метастази (TNM). Урологът установява големината и разпространението на тумора (T) и определя колко напреднало е развитието му на базата на 4 стадия. Проверява се и дали са засегнати лимфни възли (N) и дали ракът се е разпространил към други части на тялото (M). Ако туморите на бъбреците имат метастази, те обикновено се разпространяват към белите дробове или към костите или мозъка. Различните етапи са посочени на фигурите по-долу.
Подвидове тумори
Паралелно с определянето на стадия, важно е и установяването на подвида рак на бъбреците. Подвидът се определя от патолог. Това се нарича хистопатологичен анализ. Специалистът преглежда туморната тъкан, която е взета при биопсия или е отстранена при операция. Бъбречната биопсия не е стандартна процедура при диагностицирането на рак на бъбреците. В повечето случаи подвидът на тумора се разбира едва след операцията.
Съществуват различни подвидове рак на бъбреците. Повечето тумори са бъбречноклетъчни карциноми (около 80-85%). От тях най-често срещаният подвид е светлоклетъчен бъбречноклетъчен карцином (80%), 10% са папиларни бъбречноклетъчни карциноми и 5% са хромофобни бъбречноклетъчни карциноми. Останалите 5% от бъбречноклетъчните карциноми включват карцином на събирателните каналчета (или карцином на Белини) и редица редки и наследствени видове карциноми.
Ако ви е поставена диагноза за рядък бъбречен тумор, вашият лекарят ще ви даде подробна информация относно различните възможности за лечение. Те може да се различават от терапията за по-често срещаните подвидове бъбречен рак. Възможностите за лечение се обсъждат от мултидисциплинарен екип от лекари, за да се намери най-подходящият подход.
Доброкачествени тумори
Някои тумори в бъбреците не са ракови. Те са известни като доброкачествени бъбречни тумори. Най-често срещаните доброкачествени тумори на бъбреците са онкоцитом и ангиомиолипома.
Случаите на онкоцитом обикновено се диагностицират след хистопатологичен анализ, тъй като при образна диагностика не могат ясно да се установят понякога. Най-често прилаганите възможности за лечение при тези два тумора са частична нефректомия и активно наблюдение. Повече за тези възможности за лечение можете да прочетете в раздела „Локализиран рак на бъбреците”.
Ангиомиолипома (AML) е доброкачествен тумор. Вероятността да се появи при жените е 4 пъти по-голяма. Обикновено се диагностицира чрез ултразвук, КТ или ЯМР или ако има кървене или симптоми. Въпреки че AML е доброкачествен тумор, рискът от спонтанно кървене в бъбрека се увеличава, ако той продължи да расте. Препоръчва се операция за отстраняване на тумора, ако:
- AML е с големи размери (тумор, по-голям от 4 см);
- Вие сте жена под 45-годишна възраст;
- Туморът причинява симптоми;
- Трудно ще ви е да отидете на лекар при спешен случай, тъй като живеете далеч от болница или имате ограничена подвижност;
Обикновено AML се отстранява с частична нефректомия, но в някои случаи може да се наложи да се отстрани целият бъбрек. Радикална нефректомия се препоръчва при силно кървене от тумора.
Кисти на бъбрека
Някои образувания в бъбрека не са тумори, а кисти на бъбрека. Те представляват пълни с течност торбички, разположени върху бъбрека и се разпознават лесно чрез КТ. Кистите могат да бъдат злокачествени. Ако това е така, трябва да се отстранят оперативно.
Морфологична система
Третият компонент от класификацията е оценка на агресивността на туморните клетки. Морфологията на клетъчните ядра по Фурман е най-често използваната система за нейното определяне. Патологът класифицира тумора в 1 от 4 категории.
Индивидуална прогноза
След диагнозата и класификацията лекарят ще обсъди различните възможности за лечение и последващи стъпки. Препоръчаният курс на лечение се базира на системата TNM, морфологията по Фурман и подвида на тумора. Индивидуалната ви прогноза може да се определи и след класификация. Не забравяйте, че това е прогноза, която не отчита неочаквани обстоятелства.
Лечение.
Локализиран рак на бъбреците.
Ако диагнозата ви е локализиран рак на бъбреците, лекарят ви може да ви препоръча лечение с частична нефректомия, радикална нефректомия, активно наблюдение, радиочестотна аблация или криотерапия. Всяка процедура има своите плюсове и минуси. Изборът на лечение зависи от конкретната ситуация.
Какво е локализиран рак на бъбрека?
Локализираният рак на бъбрека се отнася до тумор, който е ограничен в рамките на бъбрека и не се е разпространил към други части на тялото. Може да бъде тумор в първи или втори стадий, в зависимост от големината му.
Възможности за лечение.
Най-доброто възможно лечение на тумор на бъбрека е оперативното отстраняване. Локализиранят рак на бъбрека може да се отстрани или чрез частична (парциална) нефректомия, или чрез радикална нефректомия. И двете процедури могат да се извършат чрез отворена или чрез лапароскопска операция. Лапароскопската операция може да се извърши и с помощта на система за роботна хирургия.
При частична нефректомия се отстранява само туморът, а здравата тъкан остава непокътната. Тази операция се препоръчва при всички възможни случаи. Ако не е възможно да се отстрани целият тумор и да остане част от бъбрека незасегнат, лекарят ви ще препоръча радикална нефректомия. Това означава, че бъбрекът, в който се намира туморът, както и околната тъкан се отстраняват напълно.
Понякога операцията може да не е най-добрият вариант за вас. Това може да е така поради възрастта или здравословното ви състояние, например. Ако туморът е по-малък от 4 см, лекарят ви може да ви препоръча период на активно наблюдение. По време на активно наблюдение лекарят ви определя график за редовни прегледи за наблюдение на тумора. Ако туморът продължава да расте, може да се наложи допълнително лечение. В този случай добър вариант може да бъде аблацията.
Частична нефректомия.
Частичната нефректомия е възможност за оперативно лечение при локализиран рак на бъбрека. Препоръчва се винаги, когато е възможно. Целта е да се отстрани засегнатата от тумора част и да остане възможно най-много от здравата тъкан.
При частичната нефректомия се поставя пълна упойка. По време на операцията пациентът лежи на една страна или на гръб в зависимост от мястото и големината на тумора.
Как се извършва частична нефректомия?
Първо се определя точното място на тумора. Използва се клампа за бъбречната артерия, за да се спре притока на кръв към бъбрека по време на операцията с цел минимална кръвозагуба. Това позволява отстраняването на целия тумор. Понякога се използва натрошен лед, за да се понижи температурата на бъбрека по време на операцията и да се предотврати нарушение, поради липса на приток на кръв.
След отстраняването на тумора хирургът зашива раната и при необходимост поставя кръвоспиращи вещества, за да спре кървенето
Ако туморът е засегнал събирателната система на бъбрека, може да се наложи хирургът да постави стент тип JJ, за да може урината да преминава през пикочната система. Стентът се премахва, след като зарастнат раните и се възстанови нормалният поток на урината. Това може да отнеме от няколко дни до няколко седмици
Лапароскопската частична нефректомия е минимално инвазивна операция. За този вид процедура лекарят поставя малки пластмасови тръбички в корема. През тези тръбички хирургът може да постави необходимите за отстраняването на тумора инструменти. Една от малките тръбички се използва, за да се вкара камера, която дава възможност на хирурга да получи висококачествено изображение на бъбрека на видео екран
Какви са страничните ефекти от процедурата?
Обикновено пациентът се изписва от болницата 3 до 7 дни след операцията. Не забравяйте, че продължителността на болничния престой може да варира в различните страни. След отворена частична нефректомия може да изпитвате известна болка в страничната част на тялото в продължение на няколко седмици.
Препоръки за първите 4-6 седмици след операцията:
- Приемайте по 1-2 литра течности всеки ден, най-вече вода
- Не вдигайте повече от 5 килограма
- Не се натоварвайте физически
Радикална нефректомия.
Радикалната нефректомия е възможност за оперативно лечение за локализиран рак на бъбрека. Целта е да се отстрани целият бъбрек и околната мастна тъкан. Тази операция се прави, когато е невъзможно да се отстрани туморът и част от бъбрека да остане незасегната. Като цяло се препоръчва за тумори от втори стадий или за тумори от първи стадий, когато не може да се направи частична нефректомия. Повечето хора могат да живеят само с един функциониращ бъбрек без сериозни усложнения.
При радикална нефректомия се поставя пълна упойка. По време на операцията пациентът лежи на една страна или по гръб, в зависимост от местоположението и размера на тумора.
Обикновено пациентите се изписват от болницата 3 до 7 дни след операцията. Продължителността на болничния престой може да варира в различните страни. Може да усещате слаба болка в страничната част на тялото няколко седмици след отворена радикална нефректомия.
Радиочестотна аблация.
Радиочестотната аблация (RFA) е вариант за лечение при рак на бъбреците. При него се използва топлината от високочестотни радио вълни, за да се унищожат раковите клетк.
Радио вълните достигат до тумора през игла. Обикновено RFA се извършва през кожата и лекарят използва ултразвук или КТ, за да насочва иглата. За да се разбере подвидът на тумора, обикновено се прави биопсия, преди да започне лечението. За тази процедура обикновено се поставя местна упойка, но в някои случаи се налага и пълна упойка. RFA може да се направи и при лапароскопия или отворена операция.
RFA е ефективно и безопасно лечение при малък бъбречен тумор, но има риск в бъбрека да останат туморни клетки след RFA. Това означава, че има по-голяма вероятност от рецидив, отколкото при операция.
Въпреки че процедурата е безопасна, има рискове от усложнения. Най-често срещаните усложнения са болки около лекуваното място и тръпнещо усещане по кожата, известно като парастезия. Може да има и кървене, като рядко това може да доведе до кръвопреливане. След RFA може да се наблюдава изтичане и събиране на урина около бъбрека. По време на лечението може да се наранят уретерът, далакът, черният дроб или червата.
Локално напреднал рак на бъбреците.
Ако диагнозата ви е локално напреднал бъбречен рак, лекарят ви може да ви препоръча да пристъпите към лечение с радикална нефректомия или емболизация. Всяка процедура има своите плюсове и минуси. Изборът на лечение зависи от конкретната ситуация.
Какво е локално напреднал бъбречен рак?
Локално напредналият бъбречен рак се отнася до тумор, който се е разпространил към или извън кръвоносните съдове, тъкани, органи или лимфни възли около бъбрека. Може да става въпрос за тумор от трети или четвърти стадий в зависимост от това до каква степен извън бъбрека се е разпространил.
Възможности за лечение.
Най-разпространеното лечение при локално напреднал бъбречен рак е оперативно отстраняване на бъбрека, в който е туморът.
Локално напредналият бъбречен тумор може да се лекува с процедура, наречена радикална нефректомия. Това означава, че бъбрекът, където се намира туморът, както и съседната тъкан се отстраняват. Радикалната нефректомия може да се извърши чрез отворена или лапароскопска операция. Ако операцията е невъзможна или рискова, лекарят може да препоръча емболизация.
Радикалната нефректомия.
Радикалната нефректомия е възможност за оперативно лечение при локално напреднал бъбречен рак. Целта е да се отстрани целият бъбрек, в който е туморът, заедно с околната мастна тъкан. При локално напреднали бъбречни тумори може да не е възможно да се отстрани туморът и част от бъбрека да остане незасегнат. Повечето хора могат да живеят само с един функциониращ бъбрек без сериозни усложнения.
Може да са необходими допълнителни оперативни процедури за отстраняване на целия тумор. Те включват отстраняването на уголемените лимфни възли и на надбъбречната жлеза.
Емболизация.
Емболизацията е възможно лечение при локално напреднал бъбречен рак. Лекарят ви може да препоръча емболизация, ако операцията не е подходяща в случая и ако туморът е свързан със симптоми като кървене и болка. Това лечение се препоръчва, ако операцията е невъзможна или рискова. По време на лечението се поставя малък катетър в слабините, за да се достигнат кръвоносните съдове около бъбрека.
Метастатичен рак на бъбреците.
Бъбречните тумори се разпространяват към други органи или отдалечени лимфни възли. Това се нарича метастатично заболяване. При метастатично заболяване бъбречният тумор се нарича първичен тумор, а туморите в други органи се наричат метастази. Лекарят ви може да ви препоръча да лекувате метастатичното заболяване с операция, обикновено в комбинация с антиангиогенна терапия, известна още като целенасочена терапия. В редки случаи също се използва и имунотерапия. За лечението на метастази може да се препоръча лъчетерапия.
Обикновено не може да се лекува метастатично заболяване. Лечението при метастатично заболяване цели да намали размера на първичния тумор и на метастазите. Това ще ви даде възможност да живеете по-дълго и да имате по-малко симптоми.
Какво представлява метастатичният бъбречен рак?
Ако при бъбречния рак има метастази, обикновено те се разпространяват към белите дробове, костите, отдалечените лимфни възли или мозъка (Фиг. 1). Метастазите могат да се видят с КТ или при първоначалната диагноза, или по време на последващите прегледи след лечението. Те могат да бъдат открити и защото водят до появата на симптоми. Метастатичното заболяване може да бъде асимптоматично или да причини различни симптоми, в зависимост от това къде се е разпространил ракът. Най-често срещаните симптоми са непрекъсната кашлица при метастази в белите дробове или болка в костите, ако ракът се е разпространил към костите.
Възможности за лечение.
Ако имате метастатично заболяване, се препоръчва оперативно отстраняване на бъбрека, за да се намали размерът на тумора и да се облекчат симптомите. Тази операция се нарича циторедуктивна нефректомия. Процедурата е възможна, само ако можете да издържите операция. Ако е успешна, можете да живеете по-дълго и с по-малко странични ефекти.
Ако метастазите причиняват силна болка или други симптоми, може да се направи допълнителна операция за отстраняване на тези метастатични тумори. Лекарят ви може да ви препоръча този вариант, ако туморите могат да се отстранят и може да ви се направи операция.
Ако първичният тумор не е много голям или другият ви бъбрек не функционира добре, лекарят ви може да ви препоръча циторедуктивна частична нефректомия. По време на тази операция лекарят запазва възможно най-много от здравата бъбречна тъкан.
При метастазно заболяване операцията обикновено се комбинира с медикаментозна терапия. Има няколко типа медикаментозно лечение за бъбречен рак:
- Антиангиогенна терапия, често описвана като целенасочена терапия
- Имунотерапия
- Химиотерапия в комбинация с имунотерапия
Циторедуктивна нефректомия.
Циторедуктивната нефректомия се препоръчва при метастатичен бъбречен рак, ако може да се подложите на операция и ако туморът може да бъде отстранен. Целта е да се отстрани възможно най-много от тумора. За да се направи това, може да е необходимо да се премахнат съседни органи, като далак или панкреас или части от червата или черния дроб.
Как се извършва циторедуктивна нефректомия?
Стандартната процедура е отворена циторедуктивна нефректомия. Първо се определя размерът на тумора и лекарят проверява кои съседни тъкани или органи са засегнати. След това хирургът прави разрез в коремната стена, за да има пряк достъп до бъбрека. За да се предотврати изтичането на туморни клетки, хирургът покрива бъбрека със защитен слой мастна тъкан. Накрая хирургът разделя бъбречната артерия, бъбречната вена и уретера от бъбрека, за да го отстрани.
Циторедуктивна частична нефректомия.
Ако първичният тумор в бъбрека не е много голям или ако другият ви бъбрек не функционира добре, лекарят ви може да ви препоръча циторедуктивна частична нефректомия. Това е рядко използвана процедура. Целта е да се отстрани частта от бъбрека, засегната от тумора, като се запази възможно най-голяма част от здравата тъкан. Процедурата може да се извърши чрез отворена операция или лапароскопски достъп.
Друга възможност е туморът да се лекува с аблационна терапия. Аблационната терапия може да бъде или радиочестотна аблация (RFA) или криотерапия. Целта на тези процедури е туморните клетки да се унищожат с нагряване (RFA) или замразяване (криотерапия). Процедурата може да се извърши с местна или пълна упойка.
Метастазектомия
Лекарят ви може да ви препоръча допълнителна операция за отстраняване на метастази. Това се препоръчва, само ако е технически възможно да се отстранят метастазите и ако можете да се подложите на подобна операция. Тази процедура може да помогне, ако изпитвате силни болки или имате други симптоми, които причиняват дискомфорт.
Медикаментозно лечение при метастатично заболявяне.
Медикаментозното лечение е стандартна процедура при метастатичен бъбречен рак. Има няколко типа лечение:
- Антиангиогенна терапия, често описвана като целенасочена терапия
- Имунотерапия
- Химиотерапия в комбинация с имунотерапия
Тези медикаменти влияят на механизмите, които използват туморите, за да се развиват. Всички решения относно правилната терапия се взимат след внимателна преценка на общото състояние, симптомите и прогнозата. Правят се и допълнителни изследвания, за да се прецени кое лечение да бъде избрано.
Лъчева терапия при рак на бъбреците.
Лъчевата терапия разрушава и унищожава туморната тъкан. Бъбречните тумори като цяло не реагират при лъчева терапия. По тази причина терапията се препоръчва, само за да облекчи симптомите, причинени от първичния тумор или метастазите, които не могат да се отстранят оперативно. Лечението може да бъде с еднократно облъчване. Но може да се наложи да отидете в болницата няколко пъти за отделните фази на лъчевата терапия. В този случай получавате по една доза от облъчването на ден.
