Рак на простатата
Обща информация
Какво е простата?
ПРОСТАТАТА е жлеза с формата на кестен, която се намира под пикочния мехур и обгражда уретрата (пикочния канал). Простатната жлеза достига големината на кестен и неправилна сферична форма около ранните 20 години. Жлезата остава с такава големина до около 40-ата година, когато започва да нараства. Нейната функция е да произвежда определена течност, която съставлява почти 30 процента от обема на спермата. Тази течност, съдържаща лимонова киселина, калций и ензими, вероятно подобрява подвижността и плодовитостта на сперматозоидите. Освен това течността, отделяна от простатата, съдържа цинк, за който учените смятат, че предпазва от инфекции на половите пътища.
Какво е рак на простатата?
Ракът на простатата е злокачествено заболяване, което се развива предимно у мъже над 50-годишна възраст. Симптоми в началото на развитието на заболяването почти няма. Поради тази причина от изключително значение за ранното му диагностициране са ежегодните профилактични прегледи при уролог за мъже над 50 години. Ранното откриване на заболяването значително подобрява прогнозата и преживяемостта на болните.
Ракът на простатата представлява израждане на нормалните клетки на жлезата. Това израждане нарушава тяхната функция и те започват да се делят и размножават незвисимо от контрола на организма. Скороста на този процес зависи от това колко раковите клетки се различават от нормалните, което определя неговата степен на злокачественост. Колкото повечето раковите клетки приличат на нормалните, толкова рака расте по-бавно, дава разсейки (метастази) по-късно и съответно прогнозата е по-добра. Въпросната степен на злокачественост се измерва с т.нар. Gleason Score (или сбор по Глисън), за който ще стане въпрос по-късно.
В началните стадии, тумора е малък и е локализиран само в простатата, като постепенно с напредване на процеса, той може да излезе извън нея, да засегне околните тъкани и органи. Рака може да засегне и далечни органи (метастази), като типичното при рака на простатата е засягане на регионалните лимфни възли, както и костите.
От какво се причинява?
Както при почти всички злокачествени заболявания, така и при карцинома на простатата, не е напълно известно, какво подтиква нормалните клетки да се "израждат" в туморни. При рака на простатната жлеза (РПЖ) най-голямо значение се отдава на хормоналната теория, според която ракът се развива под влияние на мъжките половите хормони. Тази теория се доказва чрез успешното лечение с хормонални препарати. Хроничните неспецифични инфекции на простатата, както и вируси (CMV и Herpes Virus Type 2), имат връзка с по-честата заболевамост от простатен карцином.
Като рискови фактори за развитие на рак на простатата на първо място трябва да се отбележи възрастта. С нарастване на възрастта рискът от простатен карцином се увеличава, като на възраст 90 години рискът от възникване на карцином е около 90%. Наследствената предразположеност значително увеличава риска. Хората от азиатската раса страдат от РПЖ с 2-2,5 пъти по-малко от европеидната раса. Тютюнопушенето, радиацията и производствените лъчения също се определят като рискови фактори.
Симптоми
Характерно за рака на простатата е, че той има бавно развитие, в продължение на години. Често протича без или с много слаби и неспецифични симптоми, който много наподобяват тези на доброкачественото увеличение на простатата.
Болката, дълбоко в таза, излъчваща се към опашната кост или ректума, може да бъде първа проява на болестта.
Много често първите симптоми се наблюдават едва при метастазиране на тумора в костите (най-често плоски кости – ребра, костите на таза). Характерни за костните метсатази са болките и фрактурите на засегнатите кости. Отпадналост, безапетитие лесна уморяемост, както и чести тромбофлебити също могат да съпътстват заболяването.
Диагностика
Диагностиката на рака на простатата има два етапа – да открие съмнение за рак и втори етап – да докаже или отхвърли тези съмнения.За разлика от други заболявания тук има два основни начина, които насочват към диагноза – повишен PSA и ректално туширане.
Изследване на нивото на PSA
ПСА е съкращение от Простатен Специфичен Антиген. Това е представлява протеинова молекула, която се секретира единствено от простатните клетки. Често ПСА е наричан туморен маркер, което не е съвсем правилно, тъй като той се секретира както от нормалните простатни клетки, така и от раковите. Това означава, че освен при рак той може да се повиши и при други процеси в простатната жлеза – възпаление, травми и др. Въпреки, че не е раково специфичен, изследването му е лесен, бърз и евтин начин за отсяване (скрининг) на рисковата група от мъжете, защото повишяването му често е първата и единствена „червена лампичка“, която ни алармира за евентуален риск от рак. Това е причината той да е задължително изследване при мъже над 50 години. Всяко покачване на ПСА над нормалните стойности е подозрително за рак и задължително трябва да бъде уточнено.Референтните граници за PSA са 0-4 ng/l.
Ректалното туширане
По време на изследването лекарят опипва жлезата през ректума, използвайки показалеца си. Така може да се напипат различни отклонения от нормалното състояние на жлезата, които могат да се изразяват в бучки, втвърдявания и неравности. Този тест трябва да се прилага всяка година при мъже, които са навършили 40-годишна възраст.
С пълна сила важи правилото, че опипването на съмнителен и твърд участък означава биопсия.
Образни изследвания
Образните изследвания – скенер или магнитен резонанс влизат в съображение най-често след доказан биопсично рак на простатата за определяне на стадия на разпространение на заболяването, т.е. има ли инвазия в околните тъкани или лимфни метастази. Другото важно образно изследване е костната сцинтиграфия, с която се търсят метастази в костите.
Лечение
Лечението на рака на простатата много зависи от стадия на заболяването. То е сложен и комплексен процес, който изисква много внимателна и прецизна преценка на състоянието на всеки отделен пациент.
Съществуват много лечебни подходи, като оперативно лечение, радиологично лечение, лекарствено лечение, които ще опишем по-подробно. Всеки от тях има положителни и отрицателни страни, усложнения и недостатъци. Лечението може да се комбинира или да се започне с един от методите, като после бъде сменено лечението с друг метод. Новите способи за терапия дават все по-голям шанс за успех при това значимо заболяване.
Независимо от метода, преди да се започне каквото и да е лечение, е препоръчително пълното изясняване на стадия на заболяването, като се направят необходимите за това изследвания, като костна сцинтиграфия, компютър-томографско изследване, рентгенови изследвания, ехографии, магнитен резонанс и други, защото диагнозата рак на простатата невинаги означава лечение и още по-малко операция.
Оперативно лечение
Оперативното лечение на рака на простатата може да бъде радикално (тотално премахване на простатата и процеса) или палиативно (ограничаване на процеса, но без да го премахва).
Радикална простатектомия
Радикалната простатектомия представлява операция, при която се премахва цялата простата, семенните мехурчета, като се отстраняват и съответните лимфни възли (лимфна дисекция).
Показанията за радикална простатектомия са:
- Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години
- Стадий на заболяването не по-висок T2N0M0, Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (без наличие на прорастване на тумора извън простатната жлеза и без наличие на далечни метастази)
Разбира се, тази оперативна интервенция, както всяка друга има и потенциални усложнения, като импотенция, лека или тежка инконтиненция (невъзможност за задържане на урината), уринарна фистула, постоперативна смъртност
Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод.
Лимфна дисекция
Лимфната дисекция представлява оперативен метод, с който се отстраняват тазовите лимфни възли. Обикновено тя се извършва като първи етап на радикалната простатектомия. Лимфните възли могат да бъдат отстранени и преди радикалната простатектомия чрез малка отворена операция или лапароскопски. Операцията се извършва както с диагностична цел, така и с лечебна.
Трансуретрална резекция на простатната жлеза (ТУРП)
Трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) представлява хирургична методика, която се прилага в случаите с напреднало заболяване, когато има затруднения в отвеждането на урината от пикочния мехур и оплакванията прогресират въпреки проведеното консервативно лечение. С този метод не може да се постигне пълно отстраняване на тумора. При нея посредством специален уред с примка се прониква през уретрата, достига се до простатата и се премахват уголемените участъци от нея. Предимството на този метод се състои в липсата на разрез и възможността да се провежда в амбулаторни условия. Използва се често при доброкачествена хиперплазия на простатата.
Хирургичната кастрация или орхиектомия
Хирургичната кастрация или орхиектомия представлява процедура, при която по оперативен път се отстраняват двата тестиса или тяхното съдържание, с което се преустановява продукцията на мъжки полови хормони, които поддържат туморния растеж.
Лъчетерапия
При този метод се използва радиационно лъчение, посредством което се въздейства насочващо към тумора в простатната жлеза. Лъчението предизвиква преустановяване на клетъчното деление и растеж на туморните клетки. Клетъчни увреди се получават и в нормалните клетки, но те се възстановяват значително по-ефективно от туморните.
Лъчението може да се прилага посредством външен източник (външна радиотерапия) или чрез радиоактивни перли директно в тумора (вътрешна или брахитерапия).
Наред с оперативното лечение, лъчетерапията е утвърден метод за лечение на простатни тумори. Прилага се при болни в начални стадии на заболяването, когато туморът е органичен в простатната жлеза. Подходящи за това лечение са болни над 70 години, но и по-млади с придружаващи заболявания и отказващи оперативно лечение.
Лъчетерапията може да се използва и при локално напреднали тумори, излизащи извън простатната капсула, но в тези случаи тя трябва да се комбинира с хормонално лечение.
Лъчетерапията на рака на простатата продължава обикновено около 4 седмици по няколко минути дневно. Страничните ефекти от това лечение са сравнително редки и се изразяват най-често в поява на лека диария, зачервяване на кожата в областта на половите органи, и рядко може да се достигне и до импотентност.
Химиотерапия
При този метод в организма се вливат химически субстанции, които унищожават раковите клетки. Използва се в случаите, когато ракът на простатата вече е метастазирал извън нея.
Множество клинични проучвания доказаха слабата ефективност от приложението на различни цитостатици за лечението на простатния рак. Лечебният ефект се движи в границите на 8-10 %. По-добри резултати е показало приложението на препарата Mitoxantron с повлияване в 22 % до 38 % от случаите.
Хормонотерапия
Раковите клетки при карцинома на простатата се влияят от нивото на мъжките полови хормони (андрогени) при своя растеж и развитие. Понижаването на нивото на андрогените в организма довежда до намаляване на размера на тумора. Лечението с хормони се прилага в случаите, когато туморът излиза извън простатната капсула и обхваща околните тъкани или т.н. локално напреднал тумор, и в случаите, когато има разсейки на тумора в други органи или т.н. напреднал метастатичен тумор.
Целта на хормоналното лечение е да се ограничи и спре стимулиращият ефект върху растежа на туморната клетка на мъжкия полов хормон тестостерон, произвеждан основно от тестисите. За разлика от оперативното лечение и лъчетерапията, с хормоналното лечение не може да се постигне излекуване на рака на простатата, но може да се ограничи туморното развитие, да се подобри качеството на живот на болния и да се удължи продължителността на живота.
Преустановяване на стимулиращия ефект на мъжкия полов хормон тестостерон се постига по два основни начина - чрез хормонални препарати, или т.н. медикаментозна кастрация, и чрез хирургично отстраняване на тестисите.
Наскоро започна прилагането на хормонотерапия с прекъсване (интермитентно). Този метод все още е в процес на клинични проучвания. Целта на това лечение е да забави превръщането на заболяването в хормонално нечувствително и да намали страничните ефекти. От друга страна се намалява и цената на лечението. Същността на метода е редуване на интервали на хормонално лечение с интервали без лечение. Определянето продължителността на отделните интервали става с помощта на периодични изследвания на туморния маркер PSA. Предварителните резултати от клиничните проучвания на този метод са обещаващи.
Живот с рак на простатата
За разлика от другите видове, рака на простатата има бавно развитие, в продължение на години и поставянето на диагнозата не означава автоматично присъда. Диагностициран в начален стадий, когато все още е локализиран само в жлезата той е напълно лечим.
Разбира се, в зависимост от проведеното лечение са възможни някои усложнения:
- Еректилни проблеми
След оперативно лечение поради премахването на простатата и семенните мехурчета липсва еякулаця (т.е. празнене при секс), което обаче не означава липса на ерекция и изпитване на удоволствие (оргазъм) при полов акт. Част от пациентите имат проблеми с ерекцията, тъй като по време на операцията се нарушава анатомията на малкия таз и могат да се засегнат нервите отговорни за нея. Обикновено в рамките на 8-12 месеца тя се подобрява, като е възможно и лечението с т.нар. фосфодиестеразни инхибитори или с пенис-вакумни помпи. При пациентите на хормонотерапия ерекцията е силно затруднена поради липсата на тестостерон в тялото, като процеса е обратим и при спиране на инжекциите, вазможността за ерекция се възстановява.
- Изпускане на урина (инконтиненция)
При повечето пациенти, след отстраняването на простатата е възможно да има неволево изпускане на урина в първите седмици и месеци след операцията. Най-често то е временно и постепенно контрола върху задържането се възстановява, като в края на пълвата година 76% от пациентите съобщават, че или имат много малък или никакъв проблем с изпускането на урина. Само при много малка част, инконтиненцията е постоянна и се дължи на нарушение на сфинктерния апарат по време на операцията.
- Умората и загуба на мускулна сила
Хормонотерапията може да доведе до намаляване на мескелната тъкан и увеличаване на подкожните мазнини в тялото. Това може да се подобри чрез промяна на начина на живот, а именно редовни физически упражнения – ходене, плуване, упражнения с леки тежести, всичко което стимулира мускулите и да помогне за намаляване на загубата на мускулна сила, както и забавяне на остеопорозата.
