Рак на пикочния мехур

Обща информация

Какво е пикочен мехур?

Пикочният мехур е кух орган разположен в малкия таз. Той има резервоарна функция и служи за съхранение на урината. Стената му е изградена предимно от муслулни влакна, които се свиват по време на уриниране, за да се евакуира събралата се урина. Отвътре е постлан с тънък слой от клетки, който се нарича епител (преходноклетъчен епител).

Какво е ракът на пикочния мехур?

Ракът на пикочния мехур е една от най-честите форми на рак на пикочо-половата система. Засяга три-четири пъти повече мъжете от колкото жените. Открива се най-често във възрастта между 60 и 65 години, като по времето, когато се постави диагнозата при около 75% от болните, раковото заболяване е ограничено в пикочния мехур, а при 25% се наблюдават разсейки в други органи.

Рак на пикочния мехур

Ракът на пикочния мехур представлява неконтролиран растеж и делене на част от образуващите мехура клетки, които са престанали да се влияят от контролните механизми на организма. В над 90% от случаите раковият процес произхожда от епителните клетки на пикочния мехур, като най-често произхождат от клетките на преходноклетъчния епител, които се срещат и в уретерите, бъбреците и част от уретрата.

В 96% от случаите, ракът на пикочния мехур се развива от клетките на епителът покриващ отвътре мехурната стена, който медицински се нарича преходноклетъчен, а тъй като се развива от епителни клетки, се нарича карцином, откъдето идва името му – преходноклетъчен карцином. Той не е едниствениат вид, но тъй като това е най-честият вариант в този раздел съответно ще разглеждаме само него.

Съществува различни степени на злокачественост на преходноклетъчния карцином, в зависимост от това колко раковата клетка прилича на нормалната или се различава от нея. Колкото по–близки са туморните клетки до нормалните, толкова разножаването е по–контролируемо и бавно и съответно ракът е по–малко злокачествен и с по-добра прогноза. При ракът на пикочния мехур това сходство (или степен на злокачественост) се измерва с т.нар грейдинг (G). Според него туморите се делят на:

  • Високодиференцирани (G1) – доборкачествени с добра прогноза;
  • Умеренодиференцирани (G2 ) – с по – лоша прогноза;
  • Нискодиференцирани (G3) – лоша прогноза, агресивни тумори.

Другата важна характеристика описваща рака на пикочния мехур е степента на разпространение – т.е. до колко туморък се е разразстнал и дали е засегнал само мехура или и други съседни или далечни органи. В практиката е възприета е т.нар. TNM – класификация, която описва стадия на заболяването:

TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация на стадия на рака на пикочния мехур – 2002 год.:

  • T1 – Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
  • T2 – Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
  • T3 – Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
  • T4 – Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени

Степента на злокачественост (Грейдинг) и стадия на рака (TNM), са двете основни и най-важни характеристики, от който в огромна степен зависи както лечението така и прогнозата на пациента.

Рискови фактори

Епидемиологични проучвания доказват ролята на редица рисковите фактори за развитието на тумори на пикочния мехур:

  • Тютюнопушенето е водещ рисков фактор. Карциногените, съдържащи се в тютюневия дим, проникват в кръвта чрез белите дробове, след което се филтрират през бъбреците и се отделят в урината в пикочния мехур. Заболяемостта от тумори на пикочния мехур сред пушачите е четири пъти по-висока в сравнени с тази при непушачите.
  • Работа в среда с химически вредности. Неотдавнашни проучвания установиха, че около 25% от случаите с тумори на пикочния мехур са сред работещите с химически вредности. Сред тези вредности са ароматни амини, бензидин, бетанафтиламин използвани в бояджийството. Рискови са и производствата в каучуковата, петролна, кожарска и текстилна промишленост. На риск са изложени и машинисти, печатари и шофьори. Комбинирането на професионални вредности и тютюнопушене значително увеличава риска.
  • Инфекциите и травмите причинени от манипулации и камъни на пикочните пътища се сред рисковите фактори, водещи често до развитие на плоскоклетъчни тумори на пикочния мехур. Плоскоклетъчните тумори са често срещани при заболели от паразитното заболяване Билхарциоза, причиняващо се от чревния паразит Schistosoma hematobium.
  • Завишена заболяемост от тумори на пикочния мехур се наблюдава сред лекуваните с цитостатика Cyclophosphamid и изложените на радиация. Предполага се, че при разграждането на Cyclophosphamid в организма се отделят токсични продукти, които увреждат уротелните клетки.
  • Честотата на заболяването е по-висока сред мъжете, отколкото при жените (съотношение 3:1), а над 60% от болните са възрастта 65 и 85 години.

Симптоми

Най-честия симптом на ракът на пикочния мехур е наличието на кръв в урината, наречено хематурия. Хематурията е симптом и на други заболявания, но при болните от рак на пикочния мехур, тя има следните характеристики:

  • не е придружена от болка при уриниране
  • по-скоро е епизодична от колкото постоянна. Спиране на кървенето за продължителни периоди може да създаде фалшиво чувство за сигурност у пациентите, че болестта е преминала
  • количеството на кръвта може да е голямо, малко, а в някои случаи може да се открие само с помощта на микроскоп
  • при малка част от пациентите кървенето може да е придружено от болки, дължащи се на форминрането на тромби от кръвта, които да запушват уретрата

При пациенти, страдащи карцинома ин ситу (на място) на пикочния мехур се оплакват от симптоми на дразнене на пикочния мехур:

  • уриниране на малки количества урина през кратки интервали
  • невъзможност за продължително задържане на урина
  • парене по време на уриниране

По-рядко болните пристигат при лекаря с оплаквания дължащи се на напреднал стадий на заболяването, при който се засягат други органи и системи:

  • уголемен, разтегнат пикочен мехур – дължи се на запушване в различна степен на изхода на пикочния мехур от туморната маса
  • болки в хълбоците – запушване на потока на урина от бъбреците към пикочния мехур от туморната маса
  • болки в костите – метастази в костите
  • кашляне на кръв – метастази в белите дробове
  • загуба на тегло

Диагностика

Най-често диагнозата рак на пикочния мехур се поставя, докато се търси причината за наличие на кръв в урината, поради която пациента търси лекарска помощ. Изследвания, които се прилагат при тези обстоятелства са:

  • анализ на урината – проба от урината се дава за анализ, при който може да се потвърди кървенето в урината и да се потърсят други причини за него освен рак
  • цитологично изследване на урината – взетата урина за това изследване се центрофугира и се изследва под микроскоп от патолог, като се търсят ракови клетки в нея. При откриване на ракови клетки диагнозата рак на пикочния мехур може да се постави с високо ниво на сигурност, но по-ранните форми на рак могат да се изпуснат и липсата на ракови клетки в урината не отхвърля наличие раков процес
  • ултразвуково изследване – може да открие раковия процес в стената на пикочния мехур, както и други причини за наличие на кръв в урината като уголемена простата, камъни в пикочната система
  • интравенозна урография – изследването се извършва като венозно се инжектира контрастно вещество, което чрез кръвообращението достига до бъбреците. Контрастното вещество и неговото движение могат да се наблюдават непосредствено след поставянето му с помощта на рентгенови лъчи. Около 60% от туморите на пикочния мехур могат да се докажат с този метод
  • компютърна томография (КТ, Скенер) и магнитен резонанс (ЯМMR) – могат да откриват малки по големина тумори и се използват за определянето на стадия на раковия процесс
  • цитоскопия – изследването представлява вкарване на специален уред, наречен цистоскоп, през уретрата в пикочния мехур. Уредът е снабден с камера и чрез него се наблюдава пикочния мехур отвътре и се взема биопсия от всеки съмнителен участък. Цитоскопията се определя като “Златен стандарт” при диагностициране на рака на пикочния мехур, поради голямата си чувствителност

Лечение

При определяне метода на лечение се вземат под внимание редица фактори като: стадия на заболяване, възрастта на болния, общото състояние и наличието на придружаващи заболявания и желанието на болния. Стандартните методи на лечение са четири: оперативно лечение, химиотерапия, лъчетерапия и имунотерапия.

Оперативно лечение.

Използват се основно три метода на оперативно лечение: трансуретрална резекция (ТУР), радикална цистектомия и частична резекция.

Трансуретрална резекция (ТУР)

При този метод с оптичен инструмент наречен резектоскоп се влиза в пикочния мехур и с високо честотен електрически ток се изрязва тумора под оптичен контрол. Този метод е особено подходящ за неголеми повърхностни тумори и тези с частично проникване в мускулатурата. С оглед профилактика на рецидиви след проведен ТУР, често се използва интравезикална химиотерапия или имунотерапия с BCG ваксина.

Трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур.
Източник: Д-р Васил Василев

Радикална цистектомия.

Операция, при която се отстранява пикочния мехур заедно с простатната жлеза, семенните мехурчета и тазовите лимфни възли. Отвеждането на урината след отстраняване на пикочния мехур се осъществява по два основни начина: създаване на нов резервоар от различни сегменти на червата и отвеждане на пикочопроводите на кожата на корема, от където урината се отвежда в колекторни торбички. Методът е подходящ за лечение на инвазивни тумори на пикочния мехур, при които е възможно радикално отстраняване на тумора.

Частична резекция на пикочния мехур.

Операция, при която се изрязва част от мехурната стена засегната от тумор. Тази операция е подходяща само за случаите (6% – 10%) с неголяма злокачественост, неголеми размери и ограничен само в един участък от мехурната стена, даващ възможност туморът да се отстрани до здраво.

Страничните ефекти от оперативното лечение включват: кървене, чревна обструкция, инфекции, флебити, импотентност при мъжете в случаите с радикална цистектомия и сексуални проблеми при жените от стеснена вагина. С по-малка травматичност и усложнения се отличава трансуретралната резекция, при която болничния престой е не повече от 1-2 дни.

Химиотерапия.

При този метод се използват медикаменти наречени цитостатици, които убиват туморните клетки. При туморите на пикочния мехур химиотерапията може да се приложи с инжектиране по венозен път и с вкарване през пикочния канал в пикочния мехур – т.н. интравезикални инстилации. Обикновено химиотерапията по венозен път се използва при напредналите тумори. Тя може да се използва преди оперативното лечение с оглед да намали размера на тумора и да унищожи евентуални лимфни разсейки и в този случай се нарича неоадювантна химиотерапия. Химиотерапията приложена след оперативно лечение се нарича адювантна химиотерапия и се използва с оглед предотвратяване на рецидиви на заболяването. Приложение в химиотерапията намират различни комбинации от цитостатици: methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel, carboplatin, cisplatin, doxorubicin , gemcitabine. Стандартната схема за химиотерапия включва комбинацията MVA (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin). В по-ново време комбинацията от два цитостатика, gemcitabine и cisplatin е с подобна на MVAC ефективност, но с по-малко странични явления. Комбинирането на химиотерапията с оперативно лечение и лъчетерапия дава възможност да се отстрани туморът със запазване на пикочния мехур. Този комбиниран способ на лечение носи наименованието органо-съхраняващо лечение и е подходящ при внимателно подбрани пациенти.

Интравезикалната химиотерапия се прилага след оперативно лечение с оглед предотвратяване на рецидиви в пикочния мехур. Най-често използваните цитостатици за интвезикална химиотерапия са: mitomycin-C, doxorubicin (epirubicin), tiotepa.

Страничните явления от химиотерапията по венозен път включват: намалена резистентност към инфекции, разязвяване лигавицата в устата, загуба на апетит, гадене, повръщане, отпадналост, косопад. При интравезикалната химиотерапия страничните ефекти са свързани с предимно с оплаквания често и болезнено уриниране, а по-редки са промените в кръвната картина.

Лъчетерапия.

При този метод се използват високо-енергийни рентгенови лъчи или други видове радиация, с които се унищожава туморната клетка. Облъчването на тумора може да се осъществи по два начина: чрез източници на радиация извън тялото (перкутанна лъчетерапия) и чрез радиоактивни материали (радиоактивни игли, капсули, катетри) поставени в тумора или т.н. интерстициална брахитерапия. Лъчетерапията може да се приложи преди оперативното лечение с оглед намаляване на туморния размер или след него, за да унищожи евентуално останали неотстранени по време на операцията туморни клетки. При напредна ли тумори не подлежащи на оперативно лечение лъчетерапията се използва за намаляване симптомите от болки и кървене. През последните години комбинирането на метода с химиотерапия и ТУР намира приложение в различни схеми на т.н. органосъхраняващо лечение или отстраняване на тумора със запазване на пикочния мехур. Страничните явления от лечението включват обща отпадналост, податливост към инфекции, гадене и повръщане, диарични изпражнения понякога придружено с кървене, често и болезнено уриниране, сексуални проблеми.

Имунотерапия или биологично лечение.

Методът е насочен към активиране на защитните сили на организма за унищожаване на тумора с помощта на медикаменти. Широко приложение в лечебната практика намира имунотерапията с BCG ваксина, която съдържа обработени туберкулозни бацили, които не могат да причинят инфекция в организма. Разтвора от ваксината се вкарва в пикочния мехур с помощта на тънък катетър и престоява в пикочния мехур около 2 часа, след което се изхвърля с урината. Използват се различни схеми за краткотрайно или продължително лечение. Лечението се прилага при повърхностните тумори на пикочния мехур с цел да се предотвратят рецидивите на заболяването след проведено оперативно лечение. Инравезикалната имунотерапия с BCG ваксина в комбинация с химиотерапия е използвана и като органосъхраняващо лечение при болни с напреднали тумори на пикочния мехур.

Страничните ефекти от лечението с интравезикална BCG ваксина включват: често уриниране, парене и болки при уриниране, повишена температура, разтрисане, общо неразположение, понякога кърваво оцветена урина. Обикновено тези оплаквания не продължават повече от два дни.